肝硬化是以一种或多种病因反复作用形成的以肝实质弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性进行性肝病。多种肝胆疾病可导致肝硬化的发生，如病毒性肝炎、药物性肝炎、肝豆状核变性、弥漫性胆管阻塞等。
 

 

　　由于肝硬化患者的肝储备功能和再生能力均显著降低，从而限制了肝切除的范围，尤其是大范围肝切除可引发术后肝功能不全，甚至危及患者生命。日前，广州复大肿瘤医院医疗二科主任朱玮冰副主任医师在“复大新视野徐克成大讲堂”第61讲上，与大家分享关于肝硬化患者肝切除术后肝功能不全的预防与治疗。
 

 

　　肝硬化的诊断

 

　　目前，肝硬化临床诊断仍以影像学检查为主，其中超声、CT和MRI检查为主要的影像学诊断手段，检查结果主要表现为肝体积缩小、肝形态失常和肝实质回声异常，合并门静脉高压症时有门静脉增宽，失代偿时有腹腔积液等。此外，CT、MRI、MRE（磁共振弹力成像）和Fibroscan肝硬度检测有助于肝硬化程度分级评估。

 

　　肝硬化的临床诊断还需结合患者病史和实验室检测指标，如——

 

　　ALT、AST、ALP、rGT及胆红素升高

 

　　ALB浓度降低

 

　　PT延长、PLT和WBC降低

 

　　值得注意的是，若指标异常则提示肝硬化；但指标结果正常，也不能否定肝硬化的存在。

 

　　肝硬化患者肝储备功能的评估

 

　　肝储备功能是指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能，其大小主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。目前临床上用于量化评估肝储备功能的主要指标有Child-Pugh评分和吲哚菁绿（ICG）排泄试验。
 

 

　　综合应用肝实质病变、Child-Pugh评分和ICG-R15三个参数对肝储备功能进行分级量化评估，可为定量化安全肝切除提供决策依据。对于肝硬化患者，Child-PughC级为肝切除手术禁忌证，Child-PughB级只能行肿瘤切除术，Child-PughA级可允许部分肝实质切除，其能耐受的肝实质切除体积可进一步依据ICG-R15结果作出精确判断。

 

　　肝切除安全限量的个体化评估

 

　　目前，临床上以肝储备功能的量化评估与肝实质体积的精确测量为基础，建立了个体化肝切除安全限量决策系统，这一系统对手术后肝功能不全具有一定预测作用。对于肝硬化患者，可参照以下标准个体化设定安全肝切除量：

 

　　肝功能为Child-PughA级，若ICG-R15<10%，则RRS≥RES=0.4；

 

　　若ICG-R15为10%～20%，则RRS≥RES=0.6；

 

　　若ICG-R15为21%～30%，则RRS≥RES=0.8；

 

　　若ICG-R15为31%～40%，只能行肝实质切除率少于5%的微量肝切除；

 

　　若ICG-R15>40%，只可行肿瘤切除术。Child-PughB级也只允许肿瘤切除术。
 

 

　　术后肝衰竭的诊断及分级评估

 

　　肝切除术后肝功能不全的临床表现主要包括明显的低蛋白血症、高胆红素血症、大量的腹腔积液或胸腔积液、肝性脑病和肝肾综合征等。肝衰竭是其最严重形式，临床症状复杂，进展迅速，预后极差、病死率高。
 

▲若经治疗肝功能仍不能逐渐改善，预示病情难以逆转

 

　　肝切除术后创伤可引起肝功能的一过性改变，表现为血清酶谱如ALT、AST升高，术后早期多可恢复，并不一定意味着肝功能不全。但若持续而严重的酶学改变合并胆红素的不断升高，则提示发生肝功能不全的可能。关于肝硬化患者肝切除术后肝功能不全的诊断标准尚未统一，国际上常用的是50-50标准，即：
 

注：PHLF为肝切除术后衰竭

 

　　国际肝脏外科学组（(ISGLS）根据肝切除5天后国际标准化比值（INR）、高胆红素等检验指标，并结合肝脏功能、肾脏功能、呼吸功能以及是否需要特殊评估和特殊临床治疗，将肝硬化患者肝切除术后肝功能不全严重程度分为A、B、C三个等级，对预后判断和治疗具有指导意义。
 

 

　　肝切除术后肝功能不全的危险因素及预防

 

　　肝硬化患者肝切除术后肝功能不全，除与肝实质病变和肝储备功能不足两大关键因素有关外，尚有多种围术期危险因素促进肝功能不全的发生。最常见有以下几种：

 

　　剩余肝功能体积不足；虽然肝体积足够，但脉管结构不完整，如流入道或流出道血管损伤、胆管梗阻都会导致肝功能异常；

 

　　术中大出血导致循环障碍和肝细胞损伤；

 

　　术中肝脏血流阻断引起剩余肝脏缺血再灌注损伤；

 

　　术后腹腔和全身感染；

 

　　术后内环境失稳态，水、电解质酸碱平衡紊乱所致肝功能损害，特别是剩余肝体积处于边缘状态时，液体超负荷亦容易引起肝脏损害加重；

 

　　肝脏血管性并发症造成肝功能损伤，除了手术中损伤重要的出入肝血管外，恶性肿瘤或其他易栓症合并血液高凝倾向，可自发形成门静脉和（或）肝动脉血栓。
 

▲肝硬化患者肝切除术后肝衰竭重在预防

 

　　此外，围术期容量负荷的精确控制亦很重要，容量过少导致肝脏血流灌注不足，或容量超负荷导致肝脏过度灌注都会造成肝损伤，尤其是剩余肝脏体积偏小而处于边缘状态时，容量超负荷容易诱发小肝综合征甚至肝功能不全。

 

　　药物性肝损害在手术后肝功能不全发生中的作用也不可忽视，应谨慎甄别并避免使用各种可能有肝毒性的药物，对于具备肝功能不全高危因素的患者，需要在临床药师指导下用药。
 

 

　　术后肝衰竭的治疗

 

　　一旦发生肝切除术后肝功能不全或肝衰竭，应早期诊断、及早治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治并发症。

 

　　首先要进行B超、增强CT或MRI检查以排除肝脏血管和胆管病变，并针对性予以介入或手术处理；

 

　　支持治疗中重要的是维持水、电解质酸碱平衡和血流动力学稳定，为肝脏修复和肝功能恢复创造良好的内环境；

 

　　合理的营养支持对于肝功能恢复也很重要；

 

　　当有凝血功能障碍和出血倾向时，需及时补充凝血因子；

 

　　当常规治疗无效而肝功能恶化、有生命危险时，应考虑进行肝移植治疗。