徐克成大讲堂 | 原发性肝癌治疗之HAIC

　　肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一。由于起病隐匿，超过一半的HCC患者在确诊时已处于晚期。约75%的HCC发生在亚洲，中国占世界负担的50%以上。其中，在亚洲，尤其是晚期HCC发病率最高的中国，新确诊的肝癌肿物常合并有大血管侵犯（MVI），相比于合并肝外转移（EHS）更为多见。

　　然而迄今为止，还没有专门针对局部晚期HCC，特别是涉及肝内高肿瘤负荷并伴有MVI的人群的治疗共识或指南。针对这一类患者，有无高效且安全的治疗方法？日前，广州复大肿瘤医院医疗一科龙新安医生在“复大新视野徐克成大讲堂”第60讲上与大家分享关于原发性肝癌治疗之HAIC。

　　HAIC是什么？

　　HAIC，即肝动脉灌注化疗，是一种经肝动脉将化疗药物直接输注到肿瘤相关供血动脉的治疗方式，在增加病灶局部的药物浓度，有效减轻肿瘤负荷的同时，又通过肝脏的首过消除效应减轻了药物的系统毒性。

　　自1995年以来，日本肝病学会的HCC指南已将HAIC列为局部晚期HCC的有效治疗手段。在韩国HCC指南中，HAIC被推荐用于无EHS、系统治疗失败或不适合接受系统治疗的晚期HCC患者。在中国台湾HCC共识指南中，对于存在门静脉癌栓（PVTT）的患者，HAIC也被推荐为首选治疗方案。

　　目前，HAIC已成为中晚期肝癌重要治疗方法被写入国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》中。此外，中国临床肿瘤学会推荐HAIC-FOLFOX（一种联合奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶的化疗方案）作为晚期HCC患者的可选治疗方案之一。越来越多的证据表明，HAIC是HCC的有效治疗手段。

　　HAIC如何操作？

　　HAIC的操作方法与常规的经导管动脉栓塞化疗（TACE）相似，先行右侧股动脉（或其他动脉如桡动脉、锁骨下动脉等）穿刺，将导管插入并分别在腹腔干和肠系膜上动脉进行动脉造影检查；根据肿瘤的动脉供血情况，选择性地将导管置入肿瘤供血动脉。如果肿瘤同时接受腹腔干和肠系膜上动脉供血，或有其他来源的供血动脉，则将微导管置入肿瘤最大的供血动脉。

　　在HAIC治疗过程中，常采用带有或不带有经⽪植入端口导管系统的微导管进行（FOLFOX）治疗。目前，重复单次给予FOLFOX是临床实践常用的首选动脉输注技术。如果在首次随访评估中未观察到明显的病变进展，建议HAIC治疗至少维持4个疗程。如果肝外病变进展，而肝内病灶得到控制，建议在HAIC的基础上同时进行系统治疗。如果出现明显的肝内病灶进展或不可耐受的毒性反应，应考虑终止HAIC治疗。

　　值得注意的是，HAIC治疗的效果有赖于所选择的灌注药物方案。在基于奥沙利铂药物的HAIC治疗中，最常用的治疗方案包括单用HAIC-FOLFOX、HAIC联合MTAs、HAIC联合ICls、HAIC联合ICls和MTAs的三联治疗以及HAIC联合TACE。

　　由于肿瘤的异质性，晚期HCC患者对化疗的敏感性差异很大。为使整个患者群体的生存获益最大化，可通过预测手段筛选出HAIC-FOLFOX治疗的潜在应答者，潜在的无应答则尽早使用其他有效治疗方案。但是否进行HAIC，还是需要医生对个体病例进行具体评估。

　　HAIC适用哪些人？

　　HAIC治疗通常适用于肝内高肿瘤负荷的HCC患者。但对于伴有肝外寡转移的患者，当肝内肿瘤负荷或肝功能是其主要的预后影响因素时，HAIC也是可选的治疗方式之一。而在近期关于HAIC-FOLFOX的临床试验中，对于肝功能代偿的Child-PughA级到B7级的患者，单用HAIC治疗或HAIC联合系统治疗均显示出很好的耐受性。此外，HAIC治疗可在围手术期用于辅助治疗，以降低HCC患者复发风险从而改善手术预后。

　　HAIC并发症及相应处理

　　血栓形成导致的导管堵塞或导管尖端脱位：通过注射肝素是可防止导管放置后产生血栓。一旦确认导管闭塞则应更换导管。若发现导管尖端脱位，应将患者转至DSA手术室进行导管复位。此外，还应注意穿刺和置管的操作应轻柔、规范，以避免血管并发症（如狭窄、闭塞和假性动脉瘤）的发生，必要时可使用利伐沙班等抗凝药物。

　　腹痛：可能是和灌注奥沙利铂所致的肿瘤迅速缩小或动脉痉挛有关。一般来说，这种疼痛大多是在奥沙利铂灌注过程中出现，并在灌注结束后很快缓解。然而，在小部分患者中，这种疼痛可能较急剧，但通过暂停奥沙利铂灌注或对症治疗（如利多卡因镇痛和山莨菪碱解痉挛）可很快缓解症状。

　　HAIC治疗本身的化疗药物相关毒性：常见的AEs包括血小板减少、中性粒细胞减少症、呕吐、腹泻、肝功能损伤（如ALT升高、AST升高、总胆红素升高）和肾功能损伤（如肌酐升高）以及与联用药物相关的其他并发症，如手足综合征和高血压等。HAIC-EOIFOX治疗的药物相关并发症大分可耐受，且可以通过对症治疗来缓解症状。

　　HAIC相关不良反应的处理原则推荐如下：对1-2级AEs，对症治疗，不调整剂量；对于3级或4级AEs，应适当停止灌注，积极对症治疗。在下一疗程中的化疗药物剂量应根据情况做出相应调整，必要时及时停止HAIC治疗。