恶性肿瘤和脑卒中为危害人类健康的两大重要疾病，发病率和致死率高。恶性肿瘤和脑卒中可能在患者中分别发生，可能是脑卒中患者可合并恶性肿瘤，也可能是恶性肿瘤直接或间接导致缺血性脑卒中（IS）。随着肿瘤患者生存率的不断提高，识别脑卒中风险至关重要。日前，广州复大肿瘤医院医疗六科程江鹏主任在“复大新视野 徐克成大讲堂”第37讲上，与大家分享了关于恶性肿瘤相关缺血性脑卒中的知识，让我们一起去了解吧。
01 CAIS发病机制
缺血性卒中的一些可干预危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常、吸烟、缺乏锻炼、慢性肾脏病等，也是某些癌症的危险因素。但是，多达40%的CAIS难以用传统发病机制解释，而归因于癌症相关性高凝状态、非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）、局部压迫以及癌症治疗（如放疗、化疗）效应。就肿瘤类型而言，目前有证据支持会增高缺血性卒中发病风险的肿瘤与腺癌相关：包括胃癌、宫颈癌、卵巢癌、肺癌、直肠癌和乳腺癌等。
恶性肿瘤体质的患者的致病因素常表现为隐源性卒中，特别是在未确诊肿瘤前。心房颤动、心脏瓣膜疾病、主动脉弓动脉粥样斑块等常见的脑栓塞病因，在肿瘤患者的脑缺血卒中的发病过程中并非起主要的作用。既往研究表明，对于多个血管供血区均存在梗死灶的隐源性卒中患者，如果D-二聚体水平超过2.15μg/ml，则高度提示合并恶性肿瘤可能，阳性预测值超过95%，对此类患者进行仔细的肿瘤筛查常可发现恶性肿瘤。
02 CAIS临床表现
合并恶性肿瘤的IS患者与无恶性肿瘤患者比较，临床表现相似，如偏瘫、言语障碍和（或）视野缺损，入院时神经功能缺失程度无明显差异。
CAIS患者经常有脑病表现，常表现为隐源性脑卒中，MR-DWI表现为多灶性脑梗死，尤其是多支血管末端栓塞性梗死，常同时合并静脉和全身动脉血栓栓塞。
与非肿瘤者比较，肿瘤相关的IS患者有以下特点：
1、更大的出血倾向；
2、早期病情迅速进展、神经功能恶化和住院死亡风险更高。病例对照研究显示32%的CAIS患者住院死亡，而非肿瘤IS患者仅为13%。另外，一项小型回顾性研究报道，D-二聚体水平升高可能是CAIS患者早期神经功能恶化和死亡的预测因素。
恶性肿瘤患者发生脑梗死的神经症状和体征，与单纯脑梗死患者相似，包括头痛、头晕、高级神经功能异常、失语、构音障碍、面舌瘫、肌力减退、感觉缺失共济失调和意识障碍等。肿瘤患者发生脑梗死后，出现意识障碍的相对较多。可能容易伴有癫痫发作。
值得注意的是，肿瘤患者发生相关并发症明显高于单纯脑梗死患者，可能与肿瘤的治疗方式有关，如放疗、化疗对机体的损害。此外，肿瘤本身亦会导致患者免疫力下降，内分泌及代谢紊乱等。合并脑梗死的肿瘤患者并发症对机体损害大，治疗困难，影响患者预后。
03 如何预防与治疗
预防CAIS患者脑卒中复发的最佳策略尚不明确。由于癌症相关性卒中具有特定且复杂的发病机制，大部分患者需抗凝治疗，因此需综合考虑患者的多方面的因素来制定治疗方案。
急性期血管再通治疗
1、对于符合静脉溶栓标准的CAIS患者进行个体化溶栓治疗可能是安全的。
2、血管内治疗包括机械取栓等为一种可供选择的治疗方法。同样适用于恶性肿瘤患者的脑卒中治疗。
目前，对于恶性肿瘤发生IS患者，若无其他禁忌情况，静脉溶栓或血管内治疗可作为急性期血管再通的合理策略。
抗凝治疗
高凝状态介导的血栓栓塞为CAIS的主要原因，抗凝治疗目前已被推荐为CAIS患者的一线治疗，尤其是低分子肝素。试验证明在预防肿瘤患者血栓复发方面，低分子肝素优于维生素K拮抗剂。
此外，口服抗凝药在CAIS的治疗和二级预防中也逐渐被寄予厚望。其中在预防静脉血栓复发或出血综合结局方面，口服依度沙班并不劣于低分子肝素。值得注意的是，依度沙班有较少的血栓栓塞复发风险，但出血风险较低分子肝素高。
抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险，并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。抗凝治疗可减少血栓栓塞复发、降低D-二聚体水平和经颅多普勒发现的微栓子水平，然而抗凝治疗可能面临每年高达20%的出血风险。
抗血小板治疗
该治疗为大多数传统IS的主要治疗方法，便于管理、安全性好。同时，血小板在肿瘤的生长和转移中起着重要作用，因此抗血小板治疗有可能具有抗肿瘤特性。此外，阿司匹林已经被证明可以降低胃肠道肿瘤发生的风险。
相比抗凝治疗后脑出血的发生率显著增加，而抗血小板治疗没有增加脑出血的发生率。抗凝带来的出血风险抵消了其获益，因此，脑梗死的急性期应该选择抗血小板治疗而不是抗凝治疗。
如果脑梗死合并下肢深静脉血栓，若患者使用了正规的抗凝治疗下肢深静脉血栓，就无需再联合使用阿司匹林等抗血小板治疗了。当然，当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗，无需继续进行抗凝治疗后，脑梗死患者应该继续抗血小板治疗。
04 预后情况
CAIS患者预后相对较差，恶性肿瘤与脑卒中严重程度、早期神经功能恶化以及住院期间高病死率相关。此外，CAIS患者具有高复发的风险，大约为非肿瘤患者脑卒中复发率的3倍，而腺癌可能为血栓栓塞复发的独立预测因素，高D-二聚体水平与脑卒中复发有相关性。同时，CAIS患者早期神经功能恶化和脑卒中高复发率为预后不良的主要表现。
当脑卒中患者合并恶性肿瘤，血管基础本身就较差，如若发现高脂血症和高血压等直接或间接损伤血管壁的因素，更需积极控制，以降低卒中发病可能。
