直接咨询 预约挂号

复大医院 > 科普知识

徐克成大讲堂 | 恶性肿瘤相关缺血性脑卒中
日期:10-27

  恶性肿瘤和脑卒中为危害人类健康的两大重要疾病,发病率和致死率高。恶性肿瘤和脑卒中可能在患者中分别发生,可能是脑卒中患者可合并恶性肿瘤,也可能是恶性肿瘤直接或间接导致缺血性脑卒中(IS)。随着肿瘤患者生存率的不断提高,识别脑卒中风险至关重要。日前,广州复大肿瘤医院医疗六科程江鹏主任在“复大新视野 徐克成大讲堂”第37讲上,与大家分享了关于恶性肿瘤相关缺血性脑卒中的知识,让我们一起去了解吧。
 


 

  01 CAIS发病机制
 

  缺血性卒中的一些可干预危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常、吸烟、缺乏锻炼、慢性肾脏病等,也是某些癌症的危险因素。但是,多达40%的CAIS难以用传统发病机制解释,而归因于癌症相关性高凝状态、非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE)、局部压迫以及癌症治疗(如放疗、化疗)效应。就肿瘤类型而言,目前有证据支持会增高缺血性卒中发病风险的肿瘤与腺癌相关:包括胃癌、宫颈癌、卵巢癌、肺癌、直肠癌和乳腺癌等。
 


 

  恶性肿瘤体质的患者的致病因素常表现为隐源性卒中,特别是在未确诊肿瘤前。心房颤动、心脏瓣膜疾病、主动脉弓动脉粥样斑块等常见的脑栓塞病因,在肿瘤患者的脑缺血卒中的发病过程中并非起主要的作用。既往研究表明,对于多个血管供血区均存在梗死灶的隐源性卒中患者,如果D-二聚体水平超过2.15μg/ml,则高度提示合并恶性肿瘤可能,阳性预测值超过95%,对此类患者进行仔细的肿瘤筛查常可发现恶性肿瘤。
 

  02 CAIS临床表现
 

  合并恶性肿瘤的IS患者与无恶性肿瘤患者比较,临床表现相似,如偏瘫、言语障碍和(或)视野缺损,入院时神经功能缺失程度无明显差异。
 

  CAIS患者经常有脑病表现,常表现为隐源性脑卒中,MR-DWI表现为多灶性脑梗死,尤其是多支血管末端栓塞性梗死,常同时合并静脉和全身动脉血栓栓塞。
 

  与非肿瘤者比较,肿瘤相关的IS患者有以下特点:
 

  1、更大的出血倾向;
 

  2、早期病情迅速进展、神经功能恶化和住院死亡风险更高。病例对照研究显示32%的CAIS患者住院死亡,而非肿瘤IS患者仅为13%。另外,一项小型回顾性研究报道,D-二聚体水平升高可能是CAIS患者早期神经功能恶化和死亡的预测因素。
 

  恶性肿瘤患者发生脑梗死的神经症状和体征,与单纯脑梗死患者相似,包括头痛、头晕、高级神经功能异常、失语、构音障碍、面舌瘫、肌力减退、感觉缺失共济失调和意识障碍等。肿瘤患者发生脑梗死后,出现意识障碍的相对较多。可能容易伴有癫痫发作。
 

  值得注意的是,肿瘤患者发生相关并发症明显高于单纯脑梗死患者,可能与肿瘤的治疗方式有关,如放疗、化疗对机体的损害。此外,肿瘤本身亦会导致患者免疫力下降,内分泌及代谢紊乱等。合并脑梗死的肿瘤患者并发症对机体损害大,治疗困难,影响患者预后。
 

  03 如何预防与治疗
 

  预防CAIS患者脑卒中复发的最佳策略尚不明确。由于癌症相关性卒中具有特定且复杂的发病机制,大部分患者需抗凝治疗,因此需综合考虑患者的多方面的因素来制定治疗方案。
 

  急性期血管再通治疗
 

  1、对于符合静脉溶栓标准的CAIS患者进行个体化溶栓治疗可能是安全的。
 

  2、血管内治疗包括机械取栓等为一种可供选择的治疗方法。同样适用于恶性肿瘤患者的脑卒中治疗。
 

  目前,对于恶性肿瘤发生IS患者,若无其他禁忌情况,静脉溶栓或血管内治疗可作为急性期血管再通的合理策略。
 

  抗凝治疗
 

  高凝状态介导的血栓栓塞为CAIS的主要原因,抗凝治疗目前已被推荐为CAIS患者的一线治疗,尤其是低分子肝素。试验证明在预防肿瘤患者血栓复发方面,低分子肝素优于维生素K拮抗剂。
 

  此外,口服抗凝药在CAIS的治疗和二级预防中也逐渐被寄予厚望。其中在预防静脉血栓复发或出血综合结局方面,口服依度沙班并不劣于低分子肝素。值得注意的是,依度沙班有较少的血栓栓塞复发风险,但出血风险较低分子肝素高。
 

  抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险,并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。抗凝治疗可减少血栓栓塞复发、降低D-二聚体水平和经颅多普勒发现的微栓子水平,然而抗凝治疗可能面临每年高达20%的出血风险。
 

  抗血小板治疗
 

  该治疗为大多数传统IS的主要治疗方法,便于管理、安全性好。同时,血小板在肿瘤的生长和转移中起着重要作用,因此抗血小板治疗有可能具有抗肿瘤特性。此外,阿司匹林已经被证明可以降低胃肠道肿瘤发生的风险。
 

  相比抗凝治疗后脑出血的发生率显著增加,而抗血小板治疗没有增加脑出血的发生率。抗凝带来的出血风险抵消了其获益,因此,脑梗死的急性期应该选择抗血小板治疗而不是抗凝治疗。
 

  如果脑梗死合并下肢深静脉血栓,若患者使用了正规的抗凝治疗下肢深静脉血栓,就无需再联合使用阿司匹林等抗血小板治疗了。当然,当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗,无需继续进行抗凝治疗后,脑梗死患者应该继续抗血小板治疗。
 

  04 预后情况
 

  CAIS患者预后相对较差,恶性肿瘤与脑卒中严重程度、早期神经功能恶化以及住院期间高病死率相关。此外,CAIS患者具有高复发的风险,大约为非肿瘤患者脑卒中复发率的3倍,而腺癌可能为血栓栓塞复发的独立预测因素,高D-二聚体水平与脑卒中复发有相关性。同时,CAIS患者早期神经功能恶化和脑卒中高复发率为预后不良的主要表现。
 

  当脑卒中患者合并恶性肿瘤,血管基础本身就较差,如若发现高脂血症和高血压等直接或间接损伤血管壁的因素,更需积极控制,以降低卒中发病可能。

 

康复案例

了解更多患者康复案例

央视报道纪实

央视报道大陆纳米刀技术手术:绝境重生

CCTV4:徐克成获选冷冻学会主席

CCTV13报道:时代楷模发布厅

央视媒体报道:细妹肚里能“撑船”

专家介绍

查看我院更多专家博士

温馨提示

患者为什么选择广州复大肿瘤医院?

广州复大肿瘤医院坚持"厚德行医、医德共济"的院训,坚持"科技兴院、诚信立院、博爱办院"的办院宗旨,坚持走"高端化、学术化、国际化"道路,努力创建最具特色的国际化现代化肿瘤专科医院采用前沿抗癌理念,将世界医学难题--中晚期恶性肿瘤作为主要治疗对象,以延长患者寿命、改善患者生活质量作为主要目标。

(粤)互联网医疗审查证号:粤(A)广(2022)第572号 粤ICP备16087931号