今天上门诊，看到一位病人，让wo心里久久不能平静。患者女性，高高个头，面色暗白无泽。头戴帽子，显然是化疗引起了头发脱落。她32岁，家住在离我们医院不远的小区。她告诉我以下病史——

　　2013年7月，发现左侧乳房肿块，接受“乳腺癌根治术”，切除了整个左乳房加“腋窝淋巴结清扫”。病理：乳腺侵袭性癌T3N1M0，PR ，ER，HER2 。术后第4周起，接受化疗(紫杉醇或多西他赛联合)，共9个周期。后接受赫赛汀(注射用曲妥珠单抗)，每3周1次，共17剂。一直口服他莫替芬 。

　　2014年4月，患者自感右侧腰部疼痛，PET-CT检查显示后腹腔肿块，3-4 厘米大小，累及右肾，同时发现甲状腺右叶占位性病变，大小2 厘米。两个月后，后腹腔肿块增大至5厘米。同年再次复查，肿瘤增大至7厘米，接受肿瘤切除术，同时切除右肾。术后病理：平滑肌肉瘤。

　　2014年11月，接受甲状腺癌“根治术”，切除大部甲状腺。

　　2015年4月，CT随访发现双肺多发性“转移”，接受胸腔镜下左肺肺叶切除，术后病理显示“乳腺癌肺转移”。再接受化疗(换方案)，共9个周期。近期复查，“肺内转移瘤稍有缩小”。

　　wo问这位患者，希望wo怎样帮助她?她无奈地说：“我不甘心，为什么接受了这么多治疗，乳腺癌还是转移，化疗后似乎癌肿长得更快，而且同时又生了两种肿瘤?”

　　这就是汤钊猷院士说的“杀癌疗法的反作用”。汤院士在他的《中国式抗癌：孙子兵法中的智慧》一书中这样写道：“孙子说‘百战百胜，非善之善者也’。抗癌战使用抗癌疗法虽取得巨大进步，但绝非十全十美。它在杀癌的同时，不仅带来‘副作用’，还带来‘反作用’。这种‘反作用’，主要是促进残癌的转移，使治疗失败。这是当前抗癌战所存在的突出问题。”

　　化疗的“反作用”并不罕见。汤院士在他的书中列举在1960年代治疗的一例患者。这位患者肝癌很大，不能切除，接受了超大剂量的化疗药甲氨蝶蛉，3周后，原先腹部隆起如山的肿块已不复存在，但再过3周，患者死亡。尸检发现肝脏布满肿瘤，比原来的还要大，并播散到肝外。汤院士认为，这是化疗的“反作用”。

　　近年来，很多胆管细胞性肝癌患者来找wo，主要因为我本人患过同样的癌，是他们的“癌友”，同病相怜，希望“跟着wo抗癌”。这些病人中，大多数是手术后复发，一般在术后3-10个月发生残肝和肝外转移，而这些病人几乎无一例外接受过化疗，常常边化疗边转移。有的病人没有接受化疗，术后反而没有复发。wo自己就是一个实例。化疗对胆管细胞癌的作用有限，这已是共识，但化疗是否诱发其进展，wo没有可靠资料，不敢断言。

　　很多化疗药物在开始应用时，肿瘤可以缩小，但不一定能延长患者寿命，甚至缩短生命。靶点导向治疗药物已逐步取代传统化疗药，成为抗癌的重要手段。但除对少数少见的肿瘤(如慢性白血病、间质瘤)外，这些针对分子靶点的药物，不一定能延长患者的总生存期。2011 年上市的药物威罗菲尼(Vemurafenib)，对部分恶性黑色素瘤患者有非常明显的效果，有些患者用药后肿瘤几乎完全消失。遗憾的是，几个月以后，肿瘤又回来了，再用威罗菲尼片不再有效，复发的癌症比以前的更加凶猛。本文中这位乳腺癌患者，HER2 强阳性，虽然接受了足量赫赛汀，仍没有能阻止转移，就是例证。

　　化疗药包括分子靶点导向药物的“反作用”与癌干细胞有关。正常干细胞是一类具有自wo复制能力、再生各种组织器官潜在功能的细胞。 和正常组织一样，肿瘤组织也有干细胞，也有自wo复制和多细胞分化的能力，是癌症复发和转移的“种子细胞”。现有抗癌药物不仅不能对其产生效果，在有些情况下，尚能导致癌干细胞大量增殖。

　　目前认为，化疗引起的“损伤反应”是导致癌干细胞增殖的主要机制。正常细胞受损伤时，释放一种叫前列腺素的特殊物质，促进组织内干细胞增值，修复创伤。这是好事。但癌症时就不同了。化疗引起肿瘤组织内癌细胞损伤或凋亡(细胞死亡)。濒死癌细胞释放前列腺素E2(PGE2)，促进癌干细胞增殖，后者大量转化为癌细胞，重新填充因化疗而缩小的肿瘤。这就是为什么化疗最初几个周期肿瘤缩小，再继续化疗，肿瘤不小反而快速增长的原因。

　　实验研究发现，阻断前列腺素PGE2，可以干扰诱导癌症干细胞再生的“损伤反应”。通常被用来治疗关节炎的塞来昔布(Celecoxib)或西乐葆(Celebrex®)的药物，具有这种作用。汤钊猷院士的团队研究发现，肝癌时，抗血管生成靶点导向药多吉美初期可抑制癌细胞，但继续应用时，肺转移增加，如果同时应用阿司匹林可阻断此种副作用，其原理即可能与阻断损伤反应有关。

　　至于本文中这位患者，乳腺癌治疗后，发现第二和第三种肿瘤：平滑肌肉瘤和甲状腺癌。这是化疗诱发，抑或是独立巧合发生，尚难判断。 自上世纪70年代以来，化疗诱发第二种肿瘤受到极大关注。

　　儿童肿瘤患者放化疗后发生第二种肿瘤的危险性是一般人群的6倍，以诱发白血病为多。 在化疗后1-2年白血病发生率增加，5-10年达到高峰，10年后发生率下降。有人分析4000例卵巢癌患者接受含铂类化疗，发生白血病风险比正常人高4倍。wo亲见一位朋友的女儿，卵巢癌化疗后10 年发生急性白血病。

　　化疗诱发第二种肿瘤的机制至少与下列因素有关：(1)癌细胞是正常细胞基因突变的产物，化疗药造成的损伤性微环境促进了基因突变;(2)化疗抑制机体免疫功能，减弱或消除对癌细胞生成和增值的“免疫监护”作用。

　　回到我们这位患者，下一步如何治疗?wo建议她换个思路， 实现“中国式抗癌”，消灭与改造并举，从提高免疫功能入手，控制肿瘤发展，争取“与癌共存”。