作者丨四川省肿瘤医院重症医学科 徐珊玲

来源丨医学界肿瘤频道

 

你永远无法知道，肿瘤病人会给你带来怎样的惊奇！

经常听到身边的朋友议论，说肿瘤患者没有必要到 ICU 去，因为受苦又花钱，事实上，对于这个问题很难讲清楚，但一般来讲，肿瘤终末期患者确实是不建议入住 ICU 的。

国内外经验都告诉我们，如果肿瘤患者在这次疾病加重之前三个月已经是卧床不起，或者是只能行姑息治疗，那么对这部分患者并不建议进行过度的治疗而是主张在家属陪伴下进行舒缓治疗，并给予充分的临终关怀。

但是作为一个在西南地区最大的肿瘤专科医院工作的 ICU 医生，多年的从业经历，使得我一直在考虑这个问题，究竟哪些肿瘤患者在入住 ICU 后可以从中获益？对于危重肿瘤患者，我们的选择难道就真的只有放弃一条路可行吗？wo想给大家讲两个患者的小故事。

故事一：

周一，病房医生告诉wo，前段时间在我们科治疗的一个肿瘤患者出院了。

虽然我一直在关注这个患者的变化，知道最近很快就会出院，但听到这个消息还是非常高兴，感觉又是一个小确幸，这样的小确幸是伴随着wo快乐工作的动力。

这个患者是个五十多岁的男性，因为气紧，呼吸困难从成都另一家医院转到我们医院，检查提示患者胸腔里充满了胸水。

为了明确肿瘤性质，更好地治疗，胸外科医生进行了手术。术中发现患者左侧胸腔内全是大小不等的肿瘤结节，左肺已经被压缩得毫无功能，几乎已经被判死刑。

然而在我们严密的监护下，经过两天的 ICU 治疗，患者竟奇迹般地好转，顺利回了病房。

再次见到患者是一个月以后了，wo值夜班。

肿瘤科医生电话告诉wo，一个肿瘤患者高热、呼吸困难，但是患者已是晚期，是否有必要转到 ICU。

考虑到患者家属患者非常积极，只好转科，但是患者转到 ICU 时已经陷入深昏迷，各项指标都非常糟糕，我们立即给患者插上了气管插管，上了呼吸机等治疗。

再次跟家属交流，由于上一次的入住 ICU 经历，我们彼此之间已经认识。虽然患者这一次病情很重，可是上一次的起死回生使得家属对我们仍然抱有极大的信心和期望。

wo直接告诉患者妻子，患者病情晚期，右肺感染，左肺完全不张、缩成一团，没有一点功能了，建议她这一次一定要让远在外地当兵的儿子回来看看自己的爸爸，患者妻子谈话前带有期望的眼神瞬间暗淡下来。

随后的治疗，我们仍然竭尽全力，和肿瘤科医生一起制定治疗方案。尽管我们一再告诉家属尽量做最坏的打算，患者的妻子和儿子却仍然没有放弃，非常配合我们的治疗。

我们每天都根据患者病情变化进行评估，奇迹却在一天天过去后出现了。经过一周的治疗患者体温逐渐下降，呼吸好起来，各项指标也慢慢好转，最终完全清醒，拔除了气管插管回到了普通病房。

该患者胸部CT（2月20日）

该患者胸部CT（3月9日）

故事二：

一个刚大学毕业的二十几岁的小伙子，去年诊断恶性程度非常高的的淋巴瘤，已经经过多次化疗。入住我们科时呼吸衰竭，需要用呼吸机辅助呼吸，经过 5 天的治疗病情持续恶化，家属已经萌生了放弃的想法。

这样的病人还需要积极抢救吗？

我和家属充分沟通后决定需要对患者再评估，我们带着转运呼吸机，和家属冒着巨大风险给患者再做了一次 CT，结合患者病情，考虑患者肺部感染是临床较为少见的卡氏肺孢子虫肺炎，给予了复方新诺明治疗，患者病情很快得以控制，几十块钱的药救了这个年轻的生命。

该患者胸部CT（2月13日）

该患者胸部CT（2月22号）

由此看来，有些病情严重的危重肿瘤患者入住 ICU 还是存在一线生机的，那么究竟哪些肿瘤患者需要到 ICU 治疗呢？

常规来讲，需要入住 ICU 的肿瘤患者一部分是术后需要严密监护术后并发症的患者。肿瘤手术相对复杂、时间长，尤其是高龄患者，术前合并症多，所以术后需要进入重症监护病房，让围手术期更安全，帮助患者能渡过手术的难关。

另一部分是肿瘤治疗期间需要严密监测或需要短期各种器官生命支持的肿瘤患者。比如头颈部淋巴瘤患者，带着气管插管在 ICU 进行化疗；各种肿瘤危急重症，如肿瘤治疗期间出现白细胞减少、发热、感染、呼吸功能不全、急性肾功能不全的患者；以及经过几天或短期的 ICU 治疗就有可能康复的合并急性可逆性疾病的患者。

还有一部分让家属纠结，使医生难以判断预后的患者，到底入住 ICU 能不能获益？就像我前面提到的两个病例，按照一般原则判断，似乎入住 ICU 已没有必要，但是最后患者却恢复出院。

因此面对这样的重症肿瘤患者时，我们需要告知家属根据国内外肿瘤医院 ICU 的经验，当无法判明这个危重肿瘤患者的预后时，可以在入住 ICU 后至少经过 3-7 天的积极治疗，并且非常重要的是在这个过程中医生要积极动态评估患者，治疗好转可以继续积极治疗，若评估治疗无效则应及时告知家属选择临终关怀。

美国著名的重症医学杂志（Critical Care Medicine）曾经发表过这样一篇文章，标题是——你永远不知道，你的这个（肿瘤）病人会给你怎样的惊奇！

是的，在面对危重肿瘤患者时，即使患者病情非常危重，也不要轻言放弃，患者若有机会入住 ICU，应尽量在 ICU 接受至少 3 天的全力救治，然后根据患者病情进行评估。

参考文献：

Crit Care Med. 2007 Mar;35（3）：808-14

Crit Care Med, 2010; 38:9 –15

Crit Care Med 2007 Mar;35（3）：965