牛立志专栏 | 舌尖上的两把“刀”—

舌癌是头颈部常见的恶性肿瘤，也是口腔癌中发病率及恶性程度最高、转移最早、预后最差的癌种之一。超过98%的舌癌为鳞状细胞癌，腺癌较少。在口腔鳞状细胞癌中，舌鳞状细胞癌的发病率居首位，约占口腔恶性肿瘤的43.4%。

　　▲2013年12月，受中山大学口腔医院邀请，在“口腔肿瘤手术高级研修班”上授课

　　舌鳞状细胞癌除发生于舌尖，亦可发生于舌背、舌腹、舌缘等部位，其中以舌缘部位最为常见，其次才为舌尖、舌背及舌根。舌癌发生时，局部常有慢性刺激因素，如锐利牙尖或残根；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。当癌瘤侵犯舌外肌时，可能出现不同程度的舌运动受限。晚期舌癌还会累及口底、下颌骨、舌根、咽侧壁等结构。

　　▲患者呼吸道受巨大舌癌压迫，影响呼吸，我院为其进行高难度的气管切开术。

　　近年来，舌癌发生率逐年增高，且呈年轻化趋势，男性发病率高于女性。目前针对舌癌的治疗，临床上以手术为主，并根据病理特征加以术后治疗。对于无法手术、拒绝手术或常规治疗失败的舌癌患者，可以考虑冷冻消融、纳米刀消融等微创治疗手段。

　　▲舌癌冷冻消融术示意图

　　冷冻消融治疗是兼有-160℃超低温冷冻、不开刀消灭肿瘤和免疫增强等多种功效的治疗系统。其基本原理是将癌组织快速冷冻形成冰球后再复温，引起癌细胞进一步坏死或凋亡，从而达到消融目的。

　　冷冻消融适用于头颈部许多良性、癌前期性或癌性病变，包括口腔、咽部、喉部和下咽部癌肿。冷冻消融局限性舌癌，通常可有两种方式：一种是直接将液氮喷洒于病灶表面；第二种是局部麻醉后，将冷冻探针插入病灶内，采用氩氦冷冻系统进行2个循环的冷冻和复温。

　　▲一位舌癌患者经放化疗后，肿瘤疯长到口腔外面。实施冷冻消融术后外面的肿瘤没了。

　　对于手术风险很大或其他疗法无效的病例，冷冻治疗作为姑息疗法，能有效缓解症状，提高患者生活质量。冷冻可降低神经纤维敏感性，缓解疼痛，减少病人对止痛剂的需求。对于大的肿瘤，冷冻可减少瘤负荷，减轻肿瘤所致的压迫症状。

　　根据学者Benson于1975年发表的文献，冷冻消融结合区域性动脉内持续灌注化疗48小时，对舌癌治疗有明显见效。Ikekawa也曾列举两例复发性舌癌，经冷冻加上局部灌注油型bleomycin治疗后取得良好效果。冷冻治疗与化疗具有协同作用，冷冻可以增加瘤细胞对化学药物的通透性。在冷冻有效区域及邻近低温区域，抗癌药浓度高于未冷冻的区域，肿瘤破坏也多于一般单用化疗。

　　近年来，广州复大肿瘤医院在舌癌冷冻治疗的临床实践中取得了较好成果。作为国内较早探索冷冻治疗技术的医院，复大目前冷冻治疗实施例数及相关学术文献数量均居世界前列。

　　▲图为舌癌并左颈部肿物的纳米刀消融（颈外动脉位于肿物底部，无法分离）。其中左图显示术中舌体立即变白；右图为术后10天，左侧舌部病灶周围组织大片水肿改变，邻近局部皮肤亦增厚粘连。

　　对于局部进展期且拒绝手术的舌癌患者，治疗手段有限，除了冷冻消融，纳米刀是另一种相对具有优势的治疗手段。该疗法是一种非热能的新型肿瘤消融技术，通过释放高压脉冲在肿瘤细胞上形成纳米级永久性穿孔，破坏癌细胞内外平衡，使细胞快速凋亡，所以又被称为“纳米刀”。与冷冻消融相比，纳米刀消融的主要优势是对神经损伤小，特别是在运动神经密布的颈部、腋窝、腹股沟、盆腔等部位，可使肿瘤消融更加彻底，副作用也明显减少。

　　根据我院舌癌纳米刀消融的临床实践经验，通过纳米刀治疗舌癌，预防严重并发症的关键在于气道管理。通常术后应及时气切，并密切监测生命体征及术区变化情况。此外，纳米刀结合动脉灌注化疗、靶免或放疗等手段，能取得较好疗效，未来在舌癌治疗中或将有更加广阔的前景。