作者丨贾刚 东南大学 / 河南省人民医院
来源丨医学界肿瘤频道
查出乳腺结节咋整，有点方……
在各种致癌因素的围攻和繁重的生活压力之下，定期体检已然成为现代人保命的必备之选。对于多数人来说，实施体检或许简单，但如何处理检查结果却有点懵，面对报告单中上上下下的箭头，要么鸵鸟心态，对检查结果熟视无睹（看不懂啦）；要么惊弓之鸟，草木皆兵（坏了坏了，我要得癌了……）。
造成上述结果的原因主要有两个方面：
1）客观上，目前各大医疗机构、体检中心缺乏专业的体检后的跟进和照护；
2）主观上，总喜欢把一些似病非病的异常结果往不好的方面想，比如肿瘤，尤其有些报告结果乃至名字都很像肿瘤的异常情况，其中最有代表性的应当就是“结节”了，比如大家耳熟能详的：甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等。
乳腺结节发病率不如甲状腺结节那么高，危害程度不如肺结节那么大，因此关注度相对较小，目前的规范和共识也不多，而牵涉其中的检查、处理手段又比较多，所以也是最复杂、最值得探讨的。
讲专业，界哥最在行了！接下来界哥将从检查方法的选择、基于BI-RADS分类的结果分析和处理以及活检检查方法这三个方面对乳腺结节做一个简要的梳理。
发现乳腺结节，怎么检查？
首先，需要明确乳腺结节的定义，临床上区分肿块和结节主要是根据肿物直径的大小（比如肺结节和肺肿块以3cm为界），然而乳腺结节目前没有明确的直径界定。
一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为肿块，反之，不可扪及而通过影像学发现的肿物称之为乳腺结节。常见的检查方法有：彩超、X线（钼靶）和磁共振（MRI），被誉为乳腺检查的“三驾马车”，那么如何驾驭好这三驾马车呢？
彩超
这是最常用，也是大多数人的首选的检查方法，适用于致密的、脂肪含量少的乳腺，能清楚地分辨组织层次，发现乳腺内肿块并正确分辨囊实性病变，可以根据肿块的大小、形态、血流、弹性评分、淋巴结状态等初步判断肿块性质。
此外，彩超还具有经济、无创、无射线损害、可以多次复查的优点，因此对于女性来说是一种普适的选择，尤其适合于对于青少年女性、孕产期妇女。
当然，彩超也有一些弊端，比如：
主观性比较强，结果比较依赖医生的个人能力和经验，标准化不足。
同时，彩超对于微小的钙化灶辨识度不够高，而乳腺组织是否钙化，钙化的形态（粗大样、蛋壳样、成簇样、泥沙样等）恰恰是判定结节良恶性的敏感指标之一。此时，钼靶可以很好弥补彩超的不足。
钼靶
与彩超相比，钼靶能够准确发现并精细描述钙化，可以诊断无症状或触摸不到的乳腺癌，比如乳腺导管内癌，对于乳房出现萎缩、腺体较少或脂肪型乳房者尤其适宜。
钼靶的缺点也很明显：
有一定的放射性；
对肿物的分辨率不如彩超；对于较致密的乳腺，有时难以辨别病变性质；
因为检查时要将整个乳房压扁透视，患者常有痛感，所以不适宜于月经期、哺乳期等特殊时期的女性。
磁共振
由于不受乳腺密度的影响，MRI无论对于脂肪型乳腺还是致密型乳腺，都能够清晰地观察到病变，比超声和X线钼靶具有更高的准确率，对于通过彩超及钼靶检查，仍不能判断性质的隐匿性病灶，可以作为进一步检查的选择。
MRI的缺点是：
* 费用昂贵，操作较复杂，方便性不够，尤其不适用于体内安装起搏器等铁磁性物质者；
* 患有幽闭恐惧症及造影剂过敏，不能俯卧位检查者都不适合做乳腺MRI。
上述三种检查手段没有绝对的优劣之分，实际应用中需要根据病人的实际情况选择合适的检查或者组合。
不同性质的结节，随访 or 活检？
为了提高对检查结果评判的标准化，充分发挥影像检查的价值，美国放射学会根据结节的大小、形态、边界、内部回声均匀度和血流信号、钙化情况等结果推出了“乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）”的分类评价标准并给予相应的处理对策，具体分类（注意，不是分级）如下：
0 类：评估不完全，需要召回补充其他影像检查进一步评估或与前片比较。
1 类：阴性；
2 类：良性改变；
3 类：良性可能大，恶性率小于2%，6个月追踪观察；
4 类：可疑恶性，需考虑活检，具体又分为：4A、4B、4C三个亚类：
4A：低度可疑恶性（概率2%-10%），病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿；
4B：有中度可能恶性的病灶（概率10%-50%）。属于这个分级的病灶放射和病理有紧密相关。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检；
4C：恶性可能较大（概率50%-95%），但不像5类那样典型的恶性。例如边界不清的、不规则实质肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。
5 类：高度怀疑恶性（概率大于95%），应立即采取适当措施；
6 类：已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。
活检有哪些手段？
对于需要进一步处理的分类中，除了6类需直接手术治疗外，其余均建议先通过活检明确病变性质。
活检的方法有很多，包括：真空辅助活检系统（俗称乳腺微创手术，如：麦默通旋切术）、粗针穿刺活检术、开放肿物切除活检术等，具体如何选择呢？
真空辅助活检：能够获得足够的病理组织，对良、恶性肿块的定位、切除可以一次性完成，是集诊断和治疗为一体的方法，诊断更加准确和可靠，临床应用广泛。
粗针活检（空芯针活检）：在超声的引导下，对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%，对于直径小于1cm者成功率较低，是目前最为常用的乳腺活检方法；
开放结节切除活检：将可疑结节包括周围部分正常乳腺组织，一次性完整切除的活检方法，曾经是最常用的活检方法，因为创伤及疤痕较大，现已少用；
结节切取活检：在病变的边缘部位切取部分组织进行活检的方法，适用于较大的肿物，一次难以切除时，用于预判良性病变可能性大者，怀疑恶性病变时，应尽量避免此种方法，因为有促进癌细胞扩散的风险。
总体上，体检发现的乳腺结节80%左右为良性病变，即使检查结果提示恶性，及时地进行规范的确诊和治疗措施，大部分也会有比较好的预后。
所以该随访随访，该吃喝玩乐还得吃喝玩乐，人生长着呢，别慌。
