来源丨医学界肿瘤频道

黑色素瘤由于死亡率高、转移率高、治疗难度大，被称为“癌中之王”。 更为不幸的是，我国黑色素瘤的特殊类型恶性程度更高。

近年，黑色素瘤的临床治疗方面取得了数次突破性进展，黑色素瘤已成为所有恶性肿瘤当中，治疗模式变化最快的恶性肿瘤。即使是晚期黑色素瘤，分子靶点导向药物、免疫治疗等方面的进展，也已经使患者的总生存期大大延长。

与人们的一般印象不同，黑色素瘤并非仅仅存在于皮肤表面，也会藏身在鼻腔、口腔、食道、结直肠等部位，容易被当作结肠癌、食道癌等进行治疗，由于黑色素瘤的手术方式及后续治疗可能与其他肿瘤很不一样，会导致延误甚至错失极其宝贵的治疗时机。

因此，无论是哪科的医生，了解以下几点，可能会在关键时刻帮了患者的大忙！

一  中国式黑色素瘤：中青年克星，恶性程度更高

黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的恶性肿瘤，是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种。随着黑色素瘤生长，癌细胞会渗透到皮肤和粘膜中，最终到达血管或淋巴通道，并迅速传播到整个身体和主要器官。一旦发生转移，患者的5年生存率仅为4.6%。

中国黑色素瘤发病率为0.6/10万，看似发病不高但近年来呈上升趋势。

中国黑色素瘤的年龄分布有一个高峰，这个高峰基本上是在50到55岁左右，从35岁开始，50岁、55岁开始下降，到65岁下降到谷底，所以有专家称其为“中青年的克星”。

与西方不同，我国多发的黑色素瘤特殊类型恶性程度更高。西方人黑色素瘤多分布在皮肤浅表（称为皮肤型），而我国约50%的黑色素瘤分布于四肢末端的皮肤，如足、手和甲下等位置（称为肢端型），更容易发生移行转移；另外还有20%为黏膜型（白种人这种类型不到1%），主要发生在消化道、鼻腔、鼻旁窦、泌尿系统粘膜，恶性程度较皮肤型黑色素瘤更高，预后较差。

图1 西方和我国黑色素瘤发病类型

二  分子生物学检测对黑色素瘤诊疗至关重要

近年分子生物学研究发现，部分黑色素瘤存在致癌性的基因突变，常见的突变包括BRAF，c-KIT和NRAS。研究显示，转移性黑色素瘤患者 BRAF 或 NRAS 突变与生存期负相关；而且高 BRAF 蛋白水平是预后较差的高危因素。

图2 不同BRAF蛋白水平黑色素瘤的5年生存率

无论是肢端型、粘膜型，还是普通的黑色素瘤，都可能发生BRAF突变，中国约23.7%的患者存在BRAF基因突变，且往往越年轻的患者，越容易有BRAF V600E突变。这类患者的肿瘤进展速度远比没有突变的患者快得多，且容易发生多发皮下移行转移和脑转移。因此分子生物学检测对于黑色素瘤患者的预后和后续治疗方案制订至关重要。

传统化疗面对BRAF突变黑色素瘤几乎“无所作为”，治疗有效率仅9%，转移后的BRAF突变患者平均生存期仅有3-4个月。

直到2011年，维莫非尼获FDA批准用于治疗BRAFV600E突变阳性的无法手术切除或转移性黑色素瘤，开启了晚期黑色素瘤治疗的新时代。其后一路高歌，国际各大权威指南均将其作为一线治疗推荐。

* 2015 ESMO 指南指出：激酶抑制剂是转移性黑色素瘤全身治疗的基石，选择性 BRAF 抑制剂维莫非尼是一线治疗选择。

* 2017美国国家癌症网络中心（NCCN）指南强调：转移性黑色素瘤应选择针对BRAF癌症基因的靶点导向治疗，维莫非尼单药是一线选择 （Ⅰ类推荐）。

* 2017年3月维莫非尼在中国获得CFDA加速审批，成为中国首个也是唯一获批的BRAF抑制剂。随后被纳入《中国临床肿瘤学会黑色素瘤诊疗指南2017 V1》。自此，我国BRAF突变型黑色素瘤患者也终于迎来了生机。

三  警觉“癌王”藏身，该“出口”时就“出口”

中国患者就诊时的中晚期比例比西方患者更高，III期和IV期各占25.1%和12.8%。而美国SEER数据显示，84%的患者就诊时为预后较好的I期。

图3 就诊时黑色素瘤的分期状况

因此早期发现、及时治疗，对黑色素瘤的生存和预后至关重要。

无论您是哪科医生，临床上遇有下述情况的患者，要高度警惕“癌王”的可能性，及时请黑色素瘤领域的同行来帮忙。

皮肤：皮肤多痣是患黑色素瘤的高危因素，尤其是痣特别多的患者。先天性巨痣，即出生就有的大片凹凸不平的痣，如果儿童期没有完整切除，成年以后很容易恶变，且先天性巨痣恶变很多患者有BRAF突变。

如果患者对痣等皮肤赘生物进行过激光、冰冻等处理，这种不完全的、浅的反复刺激也很容易导致恶变和转移。黑色素瘤往往发生时在表皮，开始增殖的时候先水平生长，在表皮里扩大，之后开始垂直生长，进入到真皮后，会顺着血管、淋巴管转移、扩散。而激光、冰冻等措施，会导致把黑色素瘤细胞从表皮带到真皮，等于帮助黑色素瘤扩散。

粘膜：鼻腔、口腔、食道、结直肠、阴道等部位的黏膜，都可能有黑色素瘤藏身。当在这些黏膜上看到有一些黑的东西，要警惕黑色素瘤。特别是女性，外阴阴道黑色素瘤是非常常见的部位，因此做阴道镜，看到有东西，就应该考虑是不是黑色素瘤。

提示

如果怀疑黑色素瘤，要尽快找黑色素瘤领域的同行！因为“癌王”的手术方式与其他肿瘤的手术方式很可能不一样，后续的治疗可能更不一样。

参考文献

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