作者丨王昆 天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科

来源丨医学界肿瘤频道

骨转移是癌痛的罪魁祸首之一，今天我们就来谈谈“骨转移”这个磨人的小妖精。

骨骼是恶性肿瘤最常见的转移和受累部位，有时是转移的唯一部位。各种肿瘤均可以转移到骨骼，国内一组统计资料发现，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易发生骨转移的前5位原发性肿瘤。

骨转移的部位以中轴骨包括脊柱、骨盆、肋骨最为常见，四肢远心端低发。从转移对骨组织损伤模式可分为溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。

部分骨破坏会对神经产生压迫（放散性疼痛、被动体位）、影响躯体稳定性（活动性疼痛），这类患者疼痛发生率在50%-90%，疼痛一般很严重，持续存在间断加重，夜间比白天重，患者夜眠差，精神压力大，在早期为焦虑，最终出现抑郁表现。

一  骨转移如何引起癌痛？

一般认为肿瘤导致的骨破坏、病理性骨折、肿瘤累及骨膜、神经侵润、及肿瘤释放的递质激活伤害感受器等均是引起急性癌痛的原因。

另外，肿瘤所致的骨质破坏产生前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2），其导致骨溶解的同时，也致敏周围神经末梢，而持续性疼痛可以引起伤害性感受器的敏化，在临床上可以表现为异常性疼痛和痛觉过敏。

骨痛表现为独特的病理生理特点，动物实验模型已经证明：随着骨破坏的加重，平行发生的是在接受肿瘤部位的传入神经的同侧脊髓痛性递质的表达明显增加。所需要减轻疼痛的阿片类镇痛药物剂量远高于炎症疼痛所需要的剂量。

二  发生骨转移，及早治疗是关键

临床上，大多患者常在骨破坏较严重，疼痛难以控制后才接受专科医生的诊治。当疼痛出现时，患者和家属往往采取自服止痛药物或按一般的良性慢性疼痛去综合医院的骨科、推拿科、针灸科、理疗科等接受诊治。 

当疼痛逐渐加重，通过CT、核磁、ECT或X线拍片检查发现有骨转移时，往往已经失去了最佳治疗时机。因此，如果肿瘤患者出现腰腿疼痛，首先要排除与肿瘤的关系，及时接受骨转移的检查，并且动态观察患者的病情发展。

合理应用影像学可以早期发现骨转移的准确信息。在作影像检查时应该包括：准确的定位、定性、局部和扩散范围的定量评估。 

* MRI显示骨髓和软组织解剖清晰、分辨率高，检出率比X线和骨扫描高12.8%。

* ECT骨扫描诊断正确率约66%，但对病灶破坏范围和病理性骨折风险的评价无帮助。

* CT、MRI等与PET-CT互补，可以对骨转移的早期诊断、治疗后的评估有指导价值。

三  个体化治疗方案是重点

目前骨转移癌痛的治疗方法包括：放疗、化疗、生物治疗、核素治疗、磷酸盐类药物治疗、经皮椎体成形术、微创介入治疗、手术治疗、阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。

面对如此多的治疗方法如何选择，如何制定个体化的治疗方法，目前还缺乏公认的统一方法。

从患者的角度出发，骨转移治疗的主要目的是：

* 减少骨破坏，尽量消除骨骼上的病灶，并且使骨结构修复到正常；

* 防止因骨结构破坏发生进一步损伤，如骨折、截瘫等；

* 缓解骨转移导致的疼痛，及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。

椎体转移病灶的部位是影响疼痛治疗选择和效果的因素。椎体内转移如果未破坏椎体后沿，椎体无病理性骨折，稳定良好的患者，治疗效果好骨相关事件发生率也低些。 

* 单一病灶应积极给予以放疗、经皮椎体成形术等为主的治疗。

* 如果椎体后沿受损，脊椎附件已经破坏，患者疼痛一般较剧烈。部分患者在放疗后疼痛会加剧，有发生椎体骨折而致脊髓压迫的风险。治疗以稳定脊椎稳定性和控制疼痛为主，可以考虑微创介入治疗、外科手术治疗、放疗、化疗、及同位素治疗等。其中磷酸盐类药物、镇痛药物是治疗的基础。 

* 外周长骨转移主要表现为病理性骨折后肢体活动性疼痛，需要及时给予肢体制动或内固定治疗。

一个病例

一位肺癌患者，腰椎3椎弓根转移，临近的椎体有部分溶骨性破坏并且侵及椎管，通过唑来膦酸钠输注、非甾体抗炎药物和吗啡服用，患者不活动时疼痛可以耐受，但在下肢膝关节下有片状的疼痛区，下地活动疼痛加重难以耐受。给予局部放疗，但患者放疗一次后疼痛加剧不敢再次放疗，转来wo科。

根据患者病灶的位置，经皮椎体成形术不能实施。在CT引导下给予射频热凝毁损治疗，后又给予了经皮椎体成型术。治疗后，患者的疼痛基本消除，下地活动明显改善，下肢的疼痛也消失。随后再次给予局部放疗，患者对疼痛缓解满意。

四  目前临床常用的治疗方法

1. 放疗：是治疗骨转移的主要方法，一般主要用于比较局限的骨转移病灶，根据患者的病情和以往治疗史，以及病灶的大小和部位，可以采用普通放疗或射波刀等技术。但如果是全身多发骨转移，放疗就显着力不从心，顾此失彼，所以不建议使用。

2. 化疗：化疗是通过各种化疗药物对全身各个部位的肿瘤进行治疗，根据不同肿瘤的病理类型选择相应的化疗方案，一般而言，骨转移是肿瘤向全身扩散的结果，所以在接受化疗的患者出现骨转移一般也就意味者化疗效果不佳，或不足以对抗肿瘤的生长。有些肿瘤患者需要接受新的化疗方案治疗，但大多少情况下需要选择放疗或核素治疗协同。继续采用单一化疗的方法控制骨转移是不可取的。 

3. 生物治疗：单一生物治疗不能够有效控制骨转移的发展和疼痛，一般是骨转移治疗方案的一个部分，仅用于对免疫治疗有效的肿瘤骨转移。

4. 核素（同位素）治疗：是治疗全身多发骨转移的主要方法，应注意其骨髓抑制的发生。

5. 外科手术：骨转移外科手术治疗的目的是切除肿瘤、椎管内减压、骨缺损修补及骨骼结构的生物力学重建。一般用于骨破坏严重、有截瘫可能的单一转移病灶患者。外周病理性骨折可以采取内固定技术获得肢体功能的部分恢复，减轻疼痛的程度，尤其是活动性疼痛减轻。 

5. 经皮椎体成形术：经皮椎体成形术是近年来在临床广泛应用的微创治疗技术。通过影像学引导下的骨穿刺方法，将骨水泥注入骨转移病灶。当骨水泥固化后，可以获得即刻的疼痛缓解。同时，骨骼结构的稳定性也有了明显的提高。但多发病灶，或椎弓根骨破坏的病例不能采用此技术。

6. 膦酸盐类药物：是治疗溶骨性破坏骨转移的必备方法，骨转移患者，无论采用上述5种方法中任何一种，都须同时采用磷酸盐类药物，以帮助减少骨破坏。

7. 麻醉性镇痛药物及非甾体抗炎药物也是控制骨转移癌痛必不可少的方法，在放化疗、生物治疗、外科手术治疗、经皮椎体成形术等治疗同时，如果疼痛难以控制，需要同时加用镇痛药物。麻醉性镇痛药物与非甾体抗炎药物的联合用药是治疗骨转移癌痛的基本镇痛方案。

8. 疼痛的微创介入治疗：对于上述方法无效或不能使用的骨转移癌痛患者，根据病症的情况，可以在影像学引导下，采用相关神经毁损的方法可以有效的控制癌痛。目前国内外多采用射频热凝消瘤减瘤技术治疗，部分患者可以使用酒精消瘤减瘤的方法。 

由于骨转移癌痛属边缘学科，涉及多学科治疗技术，采取多学科会诊制度，制定个体化治疗方案，给予贯序治疗，并且及时对治疗结果予以评估和调整治疗方案，可能是骨转移癌痛治疗的一种合理方式。