美国USPSTF更新！前列腺癌PSA筛查，你做对了吗？

作者丨鲸鱼

来源丨医学界肿瘤频道

前列腺特异性抗原（PSA）——即使是没有任何医学背景的人，也能一眼看出来这货生来就是专门针对男性前列腺的——实际上，PSA的确广泛地应用于前列腺癌的筛查之中[1]。

早在上个世纪80年代的美国，PSA就开始被运用于前列腺癌的筛查之中。一时间，大洋彼岸的广大男性同胞好像抓到了救命稻草一般，有事没事测一发，前列腺癌的发病率突然窜了上去[2]。不过，这也有好处，毕竟能早诊断、早治疗，前列腺癌的死亡率近年来的确有所下降[3]，并在70岁以下的男性中保持稳定[4]。

图1 上蹿下跳的前列腺癌发病率[4]

然而，由于假阳性结果不断，PSA检测一度搞得大家人心惶惶。美国联邦预防服务工作组（USPSTF）又在2008年和2011年调低了PSA检测在所有男性中的的推荐等级，以免过度诊断和过度治疗[5,6]。

但峰回路转，近年来50-69岁男性诊断出伴随远处转移的前列腺癌又有所增加，可能是年轻男性不再被常规推荐PSA检测的结果[7,8]。因此，在2017年4月，USPSTF又赶紧修订了一番对于55-69岁男性PSA检测的建议，将推荐等级调至等级C[9]，似乎是希望大家能及时去检测一下PSA。

图2 USPSTF主页发布前列腺癌筛查推荐意见[10]

近期，美国联邦预防服务工作组（USPSTF）再次发布了前列腺癌筛查更新。此次，USPSTF发布的证据报告、系统综述以及推荐意见，回顾了104篇文献中的63项研究，共涉及190万人。最终确定，以PSA为基础的前列腺癌筛查在55-69岁的男性中推荐为等级C，即视个体情况推荐筛查；在70岁及以上男性中推荐为等级D，即不推荐PSA筛查。

一想查个PSA？看看USPSTF的推荐！

USPSTF发布的证据报告结果显示，对于年龄55-69岁的男性，在每1000名基于PSA的前列腺癌筛查的男性中，可在近13年内预防1.3例前列腺癌死亡以及3例转移性前列腺癌的发生。然而，70岁以上的男性接受该项筛查则可能弊大于利[11]。

筛查可能有假阳性的结果，由此可能带来过度诊断或过度治疗[11,12]。在欧洲的试验中，假阳性的结果达到了17.8%，发现PSA异常后接受活检的并发症发生率在0.5%-1.6%，估计在筛查后有20.7%-50.4%的过度诊断。

图3 顺便发了篇JAMA主页头条

USPSTF在自家主页上发布完还不算，又丧心病狂地开始发JAMA——包括1篇上了JAMA主页头条的推荐意见、1篇证据报告和系统综述。

然而，说了这么多，作为一个大众小白，wo真不想看研究数据，你就告诉wo怎么做吧！还别说，JAMA真的很贴心地做到了。JAMA以USPSTF的推荐意见为基础，专门为大众撰写了一页Patient Page[13]，给大家划了划重点！

一起来看看都说了啥！

55-69岁的男性：个性化推荐PSA筛查

Fig 3.1 55-69岁的男性：C级推荐[14]

55-69岁的男性应当实施个性化地前列腺癌PSA筛查[15]。在决定之前，这些男性应当有机会与临床医生讨论筛查的潜在利弊，同时也应该考虑到他本身的偏好。筛查能够提供的好处是减少某些男性患前列腺癌的可能。

然而，许多男性还是可能会遭遇筛查风险，比如由于假阳性的结果需要额外地进行PSA检测，甚至前列腺活检；过度诊断和过度治疗以及治疗可能带来的并发症，包括尿失禁和勃起功能障碍等。

在辨别具体个体是否适用PSA检测时，应该考虑到其家族史、种族、个人身体状况、患者对于筛查利弊的偏好以及治疗的后果。临床医生不应对不希望进行筛查的人群进行筛查。

70岁及以上男性：不推荐PSA筛查

Fig 3.2 70岁及以上男性：D级推荐[14]

USPSTF不推荐70岁及以上的男性进行基于PSA的前列腺癌筛查。

以上建议适用于没有前列腺癌症状的成年男性，包括具有前列腺癌危险因素，如黑人或前列腺癌家族史的患者。

然而，除了USPSTF之外，各家指南也是众说纷纭……

美国NCCN前列腺癌早期检测指南2018.V2[16]则认为PSA检测应该只提供给预期寿命在10年以上的男性，而停止筛查的年龄仍有争议，可能到75岁之后可以安全地停止PSA筛查。

日本JUA 2016年的指南[17]则建议：如果男性基线PSA水平 ≤ 1.0ng/mL，则每3年进行PSA筛查；如果PSA水平在1.1-4.0 ng/mL，则每年进行PSA筛查。

欧洲EAU/ESTRO/ESUR/SIOG 2017年的指南[18]的筛查策略则更为复杂……

Fig 3.3 EAU/ESTRO/ESUR/SIOG 2017年指南的PSA检测[18]

这么多说法究竟应该听谁的？中国人又怎么看？

中国前列腺癌筛查专家共识[19]推荐定期进行血清PSA检测。

* 身体状况良好，且预期寿命10年以上的男性每2年进行1次血清PSA检测，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间。

* 对前列腺癌高危人群要尽早开展血清PSA检测。高危人群包括：年龄 > 50岁的男性；年龄 > 45岁且有前列腺癌家族史的男性；年龄 > 40 岁且基线PSA > 1μg/L的男性。

中国前列腺癌早期诊断专家共识[20]则建议在通过国内大型前列腺癌筛查研究获得具体数据之前，目前不宜在国内推广基于整体人群的PSA筛查工作。

一会儿查，一会儿不查，这还让不让人好好筛查了？难道wo想查就查，不查就不查么？你还真别说，每个指南都要求在筛查前需要医患之间好好讨论并将患者对于筛查利弊的偏好考虑在内——查不查似乎真的由你……

二关于PSA筛查，JAMA有话说！

事实上，JAMA除了以上患者推荐，还分别在JAMA主刊以及外科学、内科学和肿瘤学三本子刊上发表了4篇社论。来围观下JAMA是怎么看PSA筛查更新的。

Fig 2.3 JAMA四篇社论排排坐[21-24]

JAMA：重新审视筛查获益证据

随着重要的筛查试验中新证据的不断涌现，基于PSA的前列腺癌筛查方法将进一步发展，通过更新筛查策略，确定那些更有可能患前列腺癌的男性并将其列为筛查目标并以此及早发现疾病，及时治疗。USPSTF及时而谨慎地重新评估了关于PSA筛查前列腺癌的益处和危害，患者和医师应该及时获知这些新证据所带来的改变。

JAMA Surgery：正确调整推荐级别

2012年，USPSTF曾因担忧前列腺癌筛查可能带来过度诊疗，而将前列腺癌筛查的推荐等级调至等级D，即不推荐。这一做法使得前列腺癌难以被早期发现，因而被各类组织广泛反对。不过，此次发布的新推荐则在证据的支持之下将55-69岁的男性前列腺癌筛查推荐等级重新设定为等级C，即视情况推荐。从“不筛查”到“视情况筛查”，USPSTF做出了正确的改变。

JAMA Internal Medicine：平衡获益与风险

PSA检测是美国医疗史上的一个大事件。在早期相关证据不足时，PSA检测极大地推高了前列腺癌的发病率；而如今我们认识到，前列腺癌筛查不仅事关群体的利弊，其筛查结果更与每一个个人的息息相关。尽管PSA不是一个完美的肿瘤标志物，但作为目前使用最为广泛的前列腺癌筛查方法，我们应当平衡获益与风险，共同作出决定，以获得最大的收益。

JAMA Oncology：进行有意义的医患沟通

前列腺癌筛查除了依赖于PSA检测之外，借助结构化的对话也能进行前列腺癌风险筛查。

一次包括年龄、前列腺癌家族史、种族、直肠指检及PSA结果等项目在内的结构性对话，能够让医患在繁忙之中甄别出真正有意义的问题，从而有机会让医生能够向患者解释目前的情况、了解患者的偏好，并最终一同决定是否筛查、如何对待筛查结果。

参考文献

[1] Hans Lilja, David Ulmert and Andrew J. Vickers. (2008). Prostate-specific antigen and prostate cancer: prediction, detection and monitoring. Nat Rev Cancer. 2008 Apr;8(4):268-78. doi: 10.1038/nrc2351.
[2] Potosky AL, Miller BA, Albertsen PC, Kramer BS. (1995). The role of increasing detection in the rising incidence of prostate cancer. JAMA. 1995 Feb 15;273(7):548-52.
[3] 58Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, et al. Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer mortality decline. Can- cer Causes Control. 2008;19:175-181.
[4] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. (2018). Cancer Statistics,2018. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2018;68:7–30. doi: 10.3322/caac.21442.
[5] Jemal A, Fedewa SA, Ma J, et al. (2015). Prostate Cancer Incidence and PSA Testing Patterns in Relation to USPSTF Screening Recommendations. JAMA. 2015 Nov 17;314(19):2054-61. doi: 10.1001/jama.2015.14905.
[6] Moyer VA; US Preventive Services Task Force. (2012). Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):120-34. doi: 10.7326/0003-4819-157-2-201207170-00459.
[7] Fleshner K, Carlsson SV, Roobol MJ. (2017). The effect of the USPSTF PSA screening recommendation on prostate cancer incidence patterns in the USA. Nat Rev Urol. 2017 Jan;14(1):26-37. doi: 10.1038/nrurol.2016.251.
[8] Fedewa SA, Ward EM, Brawley O, Jemal A. (2017). Recent patterns of prostate-specific antigen testing for prostate cancer screening in the United States. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):1040-1042. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0340.
[9] Fenton J, Weyrick M, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet].Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Oct. Report No.: 12-05160-EF-1. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43437/ Last assessed on 2018-05-17.
[10] U.S. Preventive Services Task Force Homepage. Available at: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org Last assessed on 2018-05-17.
[11] US Preventive Services Task Force. (2018). Screening for Prostate Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913. doi:10.1001/jama.2018.3710.
[12] Joshua J. Fenton, Meghan S. Weyrich, Shauna Durbin, Yu Liu, Heejung Bang, Joy Melnikow. (2018). Prostate-Specific Antigen–Based Screening for Prostate Cancer Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;319(18):1914-1931. doi:10.1001/jama.2018.3712.
[13] Jill Jin. (2018). Screening for Prostate Cancer, JAMA Patient Page. JAMA. 2018;319(18):1946. doi:10.1001/jama.2018.4972.
[14] Prostate Cancer Screening Final Recommendation, U.S. Preventive Services Task Force. Available at: https://screeningforprostatecancer.org Last assessed on 2018-05-17.
[15] Final Recommendation Statement Prostate Cancer: Screening, U.S. Preventive Services Task Force. Available at: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1 Last assessed on 2018-05-17.
[16] National Comprehensive Cancer Network. (2018). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Prostate Cancer Early Detection 2018.V2. Available at: www.nccn.org Last assessed on 2018-05-17.
[17] Kakehi Y, Sugimoto M, Taoka R, et al. (2017). Committee for establishment of the evidenced-based clinical practice guideline for prostate cancer of the Japanese Urological Association. Int J Urol. 2017 Sep;24(9):648-666. doi: 10.1111/iju.13380.
[18] N. Mottet, R.C.N. van den Bergh, E. Briers, et al. (2018). EAU - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Available at: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ Last assessed on 2018-05-17.
[19]中华医学会泌尿外科学分会前列腺癌联盟. (2015). 中国前列腺癌早期诊断专家共识.中华泌尿外科杂志,2015,(8):561-564. doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.08.001.
[20]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组. (2017). 前列腺癌筛查专家共识.中华外科杂志,2017,(5):340-342. doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.005.
[21] H. Ballentine Carter. (2018). Prostate-Specific Antigen (PSA) Screening for Prostate Cancer Revisiting the Evidence. JAMA. 2018;319(18):1866-1868. doi:10.1001/jama.2018.4914.
[22] Peter R. Carroll. (2018). USPTF Prostate Cancer Screening Recommendations - A Step in the Right Direction. JAMA Surg. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.1283.
[23] Richard M. Hoffman. (2018). Implications of the New USPSTF Prostate Cancer Screening Recommendation - Attaining Equipoise. JAMA Intern Med. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.1982.
[24] Anita D. Misra-Hebert and Michael W. Kattan. (2018). Prostate Cancer Screening - A New Recommendation for Meaningful Physician-Patient Conversations. JAMA Oncol. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1492.